脳血管障害 ~脳卒中の症状と原因部位~

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脳卒中は正式な病名ではないって知っていますか?

『脳卒中』という言葉は、脳血管障害の一般的な呼び方です。
脳血管に起因する病名があり、それらを全て総称した表現です。

では脳卒中の具体的な病名には何があるのか原因別に説明できますか?

この章を読むと、脳卒中について正しい概要が理解できるようになります。

この章では、脳卒中の分類の概要についてわかりやすく説明しています。

脳血管障害 ~脳卒中の症状と原因部位~

脳卒中の分類

『脳卒中』という言葉は、脳血管障害の一般的な呼び方です。
一般的には、以下の2つに大きく分かれます。

1:出血性疾患(脳出血)

脳の血管が切れて出血する病気

例:
高血圧性脳内出血
くも膜下出血

2: 閉塞性疾患(脳梗塞)

脳の血管が詰まって脳に血液が回らなくなり
脳の一部が壊死状態になる病気

例:
脳梗塞(脳血栓症、脳塞栓症を含む)
一過性虚血疾患(TIA RINDなど)

 

脳血管疾患の各論

脳血管疾患の各疾患について特徴と発生のメカニズムについてまとめます。

『高血圧性脳内出血』

<定義>
一般的に「脳出血」と呼ばれる疾患。
高血圧が原因で、脳に走行する血管が切れて血液が脳の中に溜まってしまう病気。

<原因/病理>
脳血管の動脈硬化

(脳血管の細動脈と小動脈は、他の部位の動脈と異なり、再外層にある外弾性板という保護膜なし
中間層にある中膜筋層も薄く、膠原繊維が多い)

高齢化や高血圧で中膜の筋細胞が繊維化
(血管壊死)

内膜にも変化
-血漿性動脈壁組織融解、類繊維素変性-
(血管壊死)

動脈瘤

動脈瘤+高血圧

漏出性出血

破綻

<特徴的症状>
・突発する意識障害
・頭蓋内圧亢進症(嘔吐、アニソコリア)
・運動麻痺(出血と反対側)
・発症、進行は脳梗塞より急激
・巣症状
(共同偏視、失語、構音障害、
失行、失認、病態失認)

<好発部位>
・レンズ核線条体動脈(特に外側線条体動脈)
(中大脳動脈から分岐して大脳基底核を灌流)

・被殻、内包

被殻は、脳出血の60~65%を占める好発部位
被殻は、錐体外路の神経系なので、純粋な被殻出血だけでは、運動のぎこちなさがでるだけですが、ほとんどの場合、隣接する内包(錐体路)も破壊し、視床にも影響を及ぼすこともある。

重篤な知覚、運動障害が生じるケースが多い

・視床膝状体動脈
(後大脳動脈から分かれて間脳(視床)を灌流)
・視床穿通動脈
・前脈絡叢動脈

視床
・様々な程度の意識障害
(第3脳室に接しているため、血腫が脳室内に穿破することがあり、頭蓋内圧の上昇が軽度、血腫による脳実質破壊が最小限で済むことがある)
・知覚障害
・完全~不全片麻痺
・眼球障害
(内側下方を凝視、縮瞳、垂直方向注視麻痺)
・視床症候群(視床膝状体動脈)

・中大脳動脈(皮質枝)

皮質下(脳の皮質と髄質の境界部近辺)

頭頂葉→側頭葉→前頭葉→後頭葉の順で好発
血管壊死よりも血管腫や奇形
腫瘤や血管病変などが原因になる
(血管造影でも原因特定困難)

・頭痛
・痙攣発作(2次性てんかん焦点になりやすい)
・意識障害をきたす可能性は少ない
・巣症状

・上小脳動
・後下小脳動脈

小脳

・第4脳室に内に穿破した場合、
早期に水頭症→脳ヘルニア

早期に後頭骨の解放(後頭蓋窩減圧術)+血腫除去

・めまい、嘔吐、頭痛、起立歩行困難

小脳失調

・前下小脳動脈
・後下小脳動脈

橋・延髄

橋に好発(頻度は1~5%)
・高度の意識障害、呼吸障害、脳神経障害、運動麻痺(穿通枝の破綻)
・背部の中脳蓋に限局した出血では、意識障害を伴っても一過性で眼球運動障害程度で済む場合もあり
・被蓋(中脳蓋より腹側で黒質より背側):重篤な意識障害、四肢麻痺、顔面神経麻痺、外転神経麻痺

生存しても植物状態

・一側に偏っている場合は、交代性片麻痺

<CT所見>
高吸収域として描出
直後は真白
+
脳浮腫を示す
低吸収領域出現
(脳実質の圧迫が示される)

経時的に
X線吸収域が低下

4週間程度で
脳実質と同じ程度に
(等吸収域)

<治療の考え方>
・手術
JCS20より意識障害が良く、血腫が小さければ、手術は行わず自然吸収を待つ(約1か月)
血腫が大きい場合は、4週間経過以降に血腫除去を行う
*緊急性がある場合はもちろん緊急手術

・血圧コントロール
直後から重篤な高血圧があるため、再出血を防ぐため初期からの治療が必須

『くも膜下出血』

<定義>
くも膜と軟膜の間のくも膜下腔を(本来は脳脊髄液が灌流)通る血管が破れ、血液が脳表のくも膜下腔に非路が手しまう状態

<原因疾患>
脳動脈瘤破裂 70~80%
(40~50歳代に集中)

-発生の原因
先天的に血管壁の形成が不完全な部位
(中膜の欠損)があり、加齢に伴って、血圧の上昇などによりその壁の薄いところが嚢状に拡大して形成
*脳実質ではなく、くも膜下腔

血圧の急激な上昇
嚢状拡大部(瘤)の先端が破綻し出血

-好発部位
ウィリス動脈輪
(内頸動脈→前交通動脈→中大脳動脈→堆骨・脳底動脈→前大脳動脈の順)

脳動脈奇形の破綻 10%
(20~40歳代に集中)
高血圧性脳内出血
脳腫瘍
血液疾患(白血病)

<特徴的症状と診断>
・頭痛
「ハンマーで殴られたような」
「今までに経験したことないほど激しい」

・髄膜刺激症状
項部硬直

・血性髄膜
腰椎穿刺

・局所神経脱落症状の欠如
動脈瘤破裂により脳内に血腫が生じて麻痺や知覚症状を示すことはあるが、それ以外では、局所的な神経脱落症状を示さない

・硝子体出血
眼底検査で硝子体(網膜前方)出血あり(ターソン症候群)
血腫が吸収されない場合は、視力障害を残す

<治療の考え方>
原因の種類によって対応が異なるリスク管理が重要!!
・リスク
再出血、血管攣縮、急性水頭症、正常水頭症など

『脳梗塞』

<定義>
脳の血管が閉塞
(脳血栓症、脳塞栓症
急激な血圧低下における脳循環不全
脳血管攣縮)

脳細胞に酸素やブドウ糖が供給されなくなる

脳細胞が壊死状態

<特徴的症状と診断>
・脳出血程急激ではないが、階段状の悪化
・急激な意識障害もまれ
(側副血行路でわずかに血液供給があるため)
・主幹動脈が突然閉塞する脳塞栓症では急激な発症となる

・CTでは、低吸収域として描出
直後には、はっきりした変化は現れず
24時間経過後、脳浮腫の淡い低吸収域出現

48時間経過で低吸収域はより鮮明
脳浮腫は消失

<治療>
外科的治療
バイパス術など

内科的治療
急性期において以下の4つがポイント
1:薬剤による血栓溶解
2: 病巣周囲の血流改善
3:閉塞によって生じた脳組織ダメージの最小化
4:血圧管理

 

まとめ 

脳血管に負担がかかると”破裂する”か”詰まる”

脳の血管に負担をかけると、血管が破裂するか血管がつまり、正常の血流が途絶え、非常に危険な状態になります。
それが脳卒中です。

いずれの場合も、脳への正常な血液循環が停止する状態になるので、原因に応じた対処が早急に必要となります。血流が停止する時間が短いほど細胞へのダメージは少なく済むので、以下に緊急対応が適切に行えるかが、予後に大きく影響します。

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